Vul het formulier in om autoschade aan te geven BestuurderNaam - Bestuurder *FirstLastAdres - Bestuurder *Address Line 1CityState / Province / RegionVerzekeringsnemerNaam - verzekeringsnemer *FirstLastAdres - verzekeringsnemer *Address Line 1CityState / Province / RegionTelefoonnummer - Verzekeringsnemer *E-mail - verzekeringsnemer *Weet je het polisnummer?JaNeePolisnummerInformatie over de autoschadeHeeft u een Europees aanrijdingsformulier ingevuldJaNeeVoorkantAchterkantBijkomende infoDenkt u dat u in recht bent?JaNeeGeen ideeHebt u een omniumverzekering?JaNeeNaam & adres garageAdresPostcodeStadGelieve het BTW-formulier volledig in te vullen en eveneens mee te sturen.BTW-formulier downloadenOpmerkingenMessageAangifte schade verzenden
